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Die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen ist leider nicht so einfach wie die
Rechnungslegung eines Handwerkers oder der Einkauf im Laden. Daher wird in Unkenntnis der
wahren Bedingungen oft der falsche Eindruck erweckt, dass Ärzte nur massenhaft mehr oder
weniger sinnvolle Untersuchungen durchführen müssten, um sich unkontrolliert bereichern zu
können. Wir wollen versuchen, die Abrechnungsbedingungen zu erklären, damit jeder, der über Arzteinkommen redet, auch weiß, wovon er spricht. Es wird hier nur die Vergütung der ambulanten Medizin dargestellt, stationäre Behandlung unterliegt noch mal ganz anderen Bedingungen. Vorbemerkung
Wie jeder Unternehmer erhält auch ein Arzt für seine Leistung ein Honorar.
Darin unterscheidet sich
eine Arztpraxis beispielsweise nicht von einem Handwerksbetrieb. Genau wie beim Handwerker
muss der Arzt von seinem Honorar aber natürlich seine Kosten bedienen – also Gehälter für die
Angestellten bezahlen, Miete entrichten sowie Einrichtung und Materialien erwerben.
Je nach Größe
der Praxis und auch abhängig von der Fachrichtung sind die Kosten, die über das Honorar
erwirtschaftet werden müssen, unterschiedlich hoch. Kleine Praxen, die keine wesentlichen Geräte
vorhalten, haben geringe Kosten, große, technisch gerüstete Einheiten hohe Kosten.Entscheidend für das tatsächliche Einkommen des Arztes ist also der jeweilige Kostenanteil, der vom Honorar abgezogen werden muss. Dieser Kostensatz liegt im Durchschnitt bei 65 Prozent, bei Praxen mit Großgeräten (zum Beispiel Röntgen oder OP-Einheit) auch bei bis zu 90 Prozent. Mit anderen Worten: von jedem Euro Honorar bleiben für den Arzt zwischen 10 und 35 Cent Das ist dann der effektive Gewinn, der nicht verwechselt werden darf mit dem Umsatz, also dem geflossenen Honorar. Von diesem Gewinn sind dann wie bei jedem anderen auch Steuern, Krankenversicherung, Rentenbeiträge zu zahlen. Zusätzlich – auch das ist bei anderen Unternehmern genauso – muss vom Gewinn die Einrichtung abbezahlt werden, die in der Regel über Bankkredite angeschafft wurde. Also: ein Arzt ist ein Unternehmer wie ein normaler Handwerksbetrieb, der von seinem Honorar selbstverständlich erst einmal seine Kosten tragen muss und dann einen Rest für sich selbst behält. Der entscheidende Unterschied zu jedem anderen Betrieb liegt aber nun darin begründet, dass der Arzt zwar die Kosten für seine Leistungen kennt, den Preis aber nicht selbst bestimmen darf. Dies regeln unterschiedliche Gebührenordnungen und schwer durchschaubare Regelungen der Honorarverteilung. Jedenfalls hat der Patient überhaupt keinen Einfluss auf das Geschehen, obwohl er letztlich derjenige ist, der die Leistung erhält. Im Medizinbetrieb gibt es zwei wesentliche Abrechnungswege: 1. Die Privatabrechnung 2. Die Kassenabrechnung Übrigens: Jeder Arzt ist über die staatlich kontrollierte Berufsordnung verpflichtet, seine Leistungen ausschließlich nach den geltenden Gebührenordnungen abzurechnen. Weder ist es erlaubt, freie Rechnungen auszuhandeln, noch darf ein Arzt unentgeltlich tätig werden. Privatabrechnung
Etwa 10 Prozent der Patienten sind privat versichert oder im Falle eines Arbeitsunfalls oder einer
Berufskrankheit über die jeweilige Berufsgenossenschaft versichert. Für diesen Patientenkreis gilt die
amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese ist gesetzlich festgelegt. Die GOÄ kennt zahlreiche Positionen für unterschiedliche ärztliche Leistungen von der Beratung über beispielsweise EKG und spezielle Untersuchungen bis hin zu verschiedenen Behandlungen. Jede dieser Leistungen ist einzeln beschrieben und mit einer eindeutig festgelegten Anzahl von.Leistungspunkten verbunden. Die Punkte ändern sich nicht und sind ihrerseits mit einem festen Wechselkurs versehen, der dann einen endgültigen Eurobetrag ergibt. Je nach Kassenart und nach bestimmten Merkmalen unterschiedlicher Schwierigkeit kann ein so genannter Steigerungsfaktor angesetzt werden, der aber Höchstgrenzen nicht überschreiten darf. Diese Gebührenordnung ergibt letztlich eine in Grenzen durch den Arzt veränderbaren Betrag in Euro, der von Privatpatienten bezahlt und dann von deren Kasse erstattet wird. Das Ganze ist zwar ein wenig kompliziert durch die verschiedensten Regelungen, aber im Ergebnis eine berechenbare Gebührenordnung mit einigermaßen festen Honorarsummen. Vor allem ist dem Arzt das Honorar seiner Leistung von Anfang an bekannt. Kassenabrechnung
Ganz anders ist dies bei der überwiegenden Mehrzahl aller Fälle, die von der gesetzlichen
Krankenversicherung betreut werden. Während bei der privaten Versicherung der Patient eine
Rechnung bekommt, die er dann bei seiner Kasse zur Erstattung einreichen kann, haben die
gesetzlich Versicherten keinerlei Einblick in die Abrechnung ihres Arztes.
Sie haben auch so gut wie
nichts damit zu tun, weil sie über ihren Kassenbeitrag die gesamte Verantwortung für ihre
Gesundheitsversorgung an ihre Krankenkasse abgetreten haben. Die Kasse ihrerseits beauftragt die
dazu zugelassenen Ärzte mit der Behandlung ihrer Versicherten und nicht etwa der Patient selbst
durch seinen Besuch in der PraxisEinfach ausgedrückt: der Patient zahlt seinen Kassenbeitrag, und die Kasse verpflichtet sich, dafür zu sorgen, dass eine Behandlung erfolgt und beauftragt damit die so genannten Vertragsärzte. Privatversicherung:
Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)
Ähnlich wie bei der privaten Versicherung gibt es auch für die gesetzliche Krankenversicherung eine
verbindliche Gebührenordnung, den so genannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).
Zahlreiche einzelne Leistungen sind dort beschrieben, wiederum in der ganzen Leistungsbreite der
Medizin von A wie Anästhesie bis Z wie Zehenkorrektur, von Beratung über Diagnostik bis hin zu
komplizierten Operationen. Mehrere Tausend Leistungspositionen sind mit einer Ziffer versehen, die
auf den Abrechnungsscheinen vom Arzt aufgeschrieben werden müssen.Soweit ist es noch einfach, auch wenn das Regelwerk dieses EBM viele Tücken aufweist, die nicht jeder kennt. Wie bei der (privaten) GOÄ ist für jede Leistungsziffer eine eindeutige Anzahl von so genannten Punkten festgelegt. Das lässt sich noch am besten vergleichen mit den bekannten Arbeitswerten (AW) in den Rechnungen von Autowerkstätten. Jetzt aber endet die Vergleichsmöglichkeit mit dem üblichen Wirtschaftsleben. Diese Punkte sind nämlich keinesfalls Grundlage für eine Rechnung mit festen Eurobeträgen, es handelt sich um eine Art polynesischer Muschelwährung ohne festen Wechselkurs, der Wert der Punkte wird nach einem komplizierten Verfahren erst 3 bis 6 Monate später festgelegt. Der Arzt weiß also nie, was er für welche Leistung an Honorar erhalten wird, er arbeitet im Blindflug. In den letzten Jahren ist die Währung um gut 40 Prozent verfallen! Es steht zu befürchten, dass der freie Verfall des Punktwertes sich ungebremst fortsetzt. Dieses Prinzip eines ungewissen Wechselkurses für die Leistungspunkte ist aber immerhin noch nachvollziehbar, schließlich ist auch der Rubel nichts mehr wert. Doch neben der Ungewissheit, welchen Wert ein abgerechneter Punkt vielleicht haben könnte, weiß der Arzt auch nicht, ob überhaupt alle abgerechneten Punkte gewertet werden. Hier kommen die so genannten Budgets ins Spiel. Was bedeutet das?.Budget
Jeder Arzt bekommt im Behandlungsquartal (drei Monate) pro Patient (Schein), der die Praxis
aufsucht, eine Höchstmenge an Punkten zugeteilt, so ähnlich wie die Bezugsscheine für
Nahrungsmittel in Nachkriegszeiten. Wenn die Höchstmenge erreicht ist, gibt es nicht mehr, egal ob es nötig ist oder nicht. Braucht ein Patient wegen seiner Erkrankung mehr Leistungen, als das Budget an Punkten zubilligt, entsteht ein Problem. Der Ausweg liegt in der Summierung aller Scheine zu einem praxisspezifischen Gesamtbudget. Hat der Arzt viele gesunde Patienten, die wenig Leistungen verbrauchen, hat er sozusagen auf deren Konto das angespart, was ihm für seine aufwendig zu versorgenden Patienten auf deren Schein an Punkten fehlt. Also ganz einfach: ein Schein sei 1.000 Punkte wert, dann sind 10 Scheine 10.000 Punkte wert. Davon brauchen 9 Patienten je 200 Punkte, also zusammen 1.800 Punkte. Für den zehnten Patienten bleiben dann 8.200 Punkte zur Behandlung. Das Budget aus allen Scheinen darf in der Höchstmenge an Punkten aber in keinem Fall überschritten werden. Jeder Punkt über dieser Grenze verfällt. Die Budgets sind insgesamt so knapp gefasst, dass im Bundesdurchschnitt gut 20 Prozent aller ambulanten ärztlichen Leistungen über der Grenze liegen und demzufolge überhaupt nicht vergütet werden. Leider ist die Abrechnung noch komplizierter, weil es nicht nur ein Budget gibt. Wir haben gesagt, es gibt für alle möglichen Leistungen Beschreibungen mit Punktzahlen. Nun sind bestimmte Leistungsbereiche in unterschiedliche Budgets eingekesselt. So gibt es ein Budget für allgemeine Leistungen, mehrere Budgets für bestimmte Sonderleistungen (Röntgen, Sonographie etc.) und noch Ausnahmebudgets. Für jedes dieser Budgets gelten die obigen Regeln immer nach dem Prinzip, viele Patienten zahlen am Ende für wenige, die ernsthaft krank sind. Patientenquittung
Weil dies so ist, kann Ihnen Ihr Arzt nie sagen, was eine konkrete Leistung wirklich wert ist, er weiß
es selber nicht. Für unsere Patientenquittung haben wir daher einen ungefähren gemittelten
Schätzwert angenommen, der vielfach deutlich unterschritten wird. Denn: es ist beileibe nicht so,
dass nach der komplizierten Budgetausrechnung dann ein einheitlicher Punktwert ausgezahlt würde.
Das wäre ja viel zu simpel.Nein, es gibt in allen Bundesländern unterschiedliche Vergütungsregeln mit unterschiedlichen Punktwerten. Außerdem sind die Punktwerte zum Teil je nach Fachgruppe verschieden, was für noch mehr Verwirrung sorgt. Und schließlich gibt es noch Unterschiede für die verschiedenen Kassen. Ein EKG in Bayern ist nicht dasselbe wert wie in Brandenburg, ein Gipsverband beim Orthopäden ist anders vergütet als beim Chirurgen, das Beratungsgespräch für Ersatzkassen anders bezahlt als für die AOK. Und , nicht zu vergessen, alles ist erst ein halbes Jahr später bekannt. Kein Arzt, und wenn er noch so gut informiert ist, weiß daher, ob er für seine Leistung überhaupt und wenn ja, wie viel Honorar bekommt. Quelle : www.facharzt.de, Rubrik: GFB - Der Facharztverband Mi, 12.02.2003 |